Evaluation des programmes de vaccinations

La couverture vaccinale

Il existe différents moyens pour évaluer les programmes de vaccination :
– l’exploitation en routine de certificats de santé pour les enfants de 2 ans ;
– des enquêtes périodiques par sondage en milieu scolaire ;
– plus ponctuellement, des enquêtes locales ou nationales sont organisées, le plus souvent par sondage en grappes ou sondage aléatoire ;
– l’étude des chiffres de ventes de vaccins peut également donner une idée des tendances évolutives de la couverture vaccinale.

À l’âge de 2 ans
À l’âge de 2 ans, la couverture vaccinale est suivie par l’analyse des certificats de santé du 24^ème mois. Le certificat est rempli pour chaque enfant par le médecin lors de l’examen obligatoire du nourrisson avant 2 ans. Ce certificat comporte une rubrique vaccination dans laquelle doivent être reportées toutes les vaccinations effectuées. Le praticien réalisant l’examen adresse ce certificat dûment rempli au médecin responsable du service départemental de protection maternelle et infantile, sous pli confidentiel et fermé. L’exploitation des certificats de santé est effectuée dans chaque département par les services départementaux de PMI qui en fournissent les résultats depuis 1985 au ministère chargé de la santé par le biais du formulaire statistique annuel sur la santé de la mère et de l’enfant. Les résultats annuels nationaux sont obtenus par analyse de ces formulaires par la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES).

Dans le cadre de l’évaluation annuelle de la couverture vaccinale, il est procédé à l’analyse exhaustive de tous les antigènes mentionnés sur les certificats du 24^ème mois : DT 3 et 4 doses, Coq 3 et 4 doses, Polio 3 et 4 doses, BCG, Rougeole et Rubéole. Les résultats sont disponibles par département.

Les vaccinations contre les oreillons, l'hépatite B, les infections à Haemophilus influenzae type b sont mentionnées en clair depuis la diffusion du nouveau carnet de santé en 1995 et l’adaptation des certificats au nouveau calendrier de vaccination en 1996.
Les résultats ne sont disponibles que dix-huit mois à deux ans après.
Les figures 1 et 2 résument les résultats entre 1985 et 2000 pour les vaccinations DTPolio et Rougeole- Rubéole.

Cependant, les chiffres obtenus doivent être interprétés avec précaution, car l’intérêt des certificats du 24^ème mois est limité par trois facteurs qui affectent les résultats : la qualité du remplissage du certificat, le circuit de transmission des certificats et l’exploitation des données dans chaque département. De plus, l'exhaustivité n'est pas complète : en 1999 par exemple, 740 083 naissances ont été déclarées. En 2000, 427 721 certificats de santé du 24^ème mois ont été exploités, soit 57% des certificats attendus. Cette même année, 83 sur les 96 départements métropolitains ont transmis leurs données au niveau national.

On dispose par ailleurs de données de couverture vaccinale recueillies sur les carnets de santé au cours des bilans de santé en école maternelle effectués par les services de PMI et concernant les enfants de trois à quatre ans. L’évaluation porte sur le BCG, la vaccination contre la rougeole, la rubéole et les oreillons. L'échantillon d’enfants étudié était de 354 713 en 1999.
Certains départements ont procédé à l’étude des certificats du 24^ème mois non reçus et/ou non remplis. Cette recherche active d’informations complémentaires permet de compléter les données.

Des enquêtes de validation locales, portant notamment sur les enfants d’âge préscolaire, ont été menées à domicile dans plusieurs départements. Les informations recueillies étaient validées par les carnets de santé. L’échantillon comprend 210 enfants répartis en trente sites, (sondage en grappes, méthode OMS) ou 400 enfants sélectionnés sur les listes d’état civil. Les inconvénients majeurs de ces enquêtes sont liés à l’absentéisme du domicile dans la première méthode et à la forte mobilité des familles dans la seconde.

- Jusqu’en 1999, à l’âge de 6 ans, une enquête était réalisée en principe tous les deux ans (1985, 1987, 1989, 1991, 1993, 1996, 1999) chez les enfants en dernière année de maternelle, par les médecins et infirmières de l'Education nationale chargés de la promotion de la santé en faveur des élèves, lors du premier bilan de santé scolaire. L’échantillon d’enquête était constitué d’écoles publiques ou privées tirées au sort dont on étudiait tous les enfants de 6 ans. La taille de l’échantillon était calculée pour que les résultats soient représentatifs au niveau national, régional et départemental, avec un effectif minimum de 100 enfants par département. L'effectif total était de l'ordre de 30 000 enfants. La base de sondage était ordonnée pour contrôler les disparités entre milieu rural et milieu urbain. L’analyse était réalisée par le service des statistiques, des études et des systèmes d’information du ministère de la Santé (DREES). Elle portait sur les antigènes rougeole, rubéole, oreillons (ROR) et, pour les 2 dernières enquêtes, sur le BCG, et donnait des informations sur les taux de couverture, ainsi que sur les sources de vaccination, les antécédents de rougeole et les causes de non vaccination lors des premières enquêtes. Les résultats étaient disponibles en fin d’année suivante.

- A partir de 2000, a été mis en place un cycle triennal d’enquêtes en milieu scolaire coordonné par le ministère de l’emploi et de la solidarité (DGS, DREES) et le ministère de l’éducation nationale, de la recherche et de la technologie (DESCO, DPD) avec comme partenaire l’Institut de veille sanitaire. Il s’agit d’une série d’enquêtes menées par les médecins et infirmières de santé scolaire, auprès de trois générations d’enfants issus des classes de grande section de maternelle, de cours moyen 2^ème année (CM2) et de classe de 3^ème. La taille de l’échantillon est calculée pour que les résultats soient représentatifs au niveau national et régional. L’enquête concerne un échantillon d’environ 250 élèves par académie, obtenus par tirage au sort d’un échantillon d’établissements, puis d’un sous-échantillon d’élèves au sein des établissements sélectionnés (par tirage au sort aléatoire des élèves au sein de l’ensemble des effectifs des classes concernées). L’effectif total est de l'ordre de 7 000 enfants. L’enquête porte sur tous les antigènes du calendrier vaccinal que l’enfant devrait avoir reçu à cet âge.

- Des enquêtes ponctuelles ont été menées au niveau départemental, dans la ville de Paris en 1991, dans la Drôme et l’Indre et Loire en 1993, en Guadeloupe en 1994, en Seine St Denis en 1999, en Guyane en 2000. Ces études sont réalisées en milieu scolaire, les résultats obtenus sont limités à la population des enfants scolarisés en possession, le jour de l’enquête, des documents attestant les vaccinations faites ; ils ne sont pas extrapolables en dehors de la population d’étude, ni à la population locale d’enfants de la même tranche d’âge, ni, bien sûr, au niveau régional ou national.

La couverture vaccinale nationale contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite ne sont connus actuellement que grâce à l’enquête sur les conditions de vie SESI-INSEE datant de 1989.
En 2000, un comité de pilotage sur la couverture vaccinale coordonné par l’InVS a proposé plusieurs pistes d’enquêtes en population : ainsi, lors de l’enquête décennale menée par l’INSEE au cours de l’année 2002, ont été adjointes des questions concernant la couverture vaccinale de la population âgée de plus de 16 ans. De même, l’enquête SPS (Santé protection sociale) menée en 2002-2003 par le CREDES (Centre de recherche, d’étude et de documentation en économie de la santé) comporte un module sur les vaccinations des personnes âgées de plus de 16 ans. L’enquête SPS est réalisée tous les 2 ans sur un échantillon de 20 000 personnes, représentatif de la population couverte par les 3 principaux régimes d’assurance maladie (régime général, mutualité sociale agricole et régime des professions indépendantes, soit 95% de la population générale)

Chez les jeunes recrues : une enquête menée en 1994 à partir de 534 documents vaccinaux a montré que la couverture vaccinale était supérieure à 90 % pour les antigènes DTPolio jusqu’à la 6e dose (11-13 ans) et de l’ordre de 75 % pour la 7e dose (16-18 ans). Ceci justifiait pleinement l’administration d’un rappel seul aux jeunes recrues. La couverture pour la vaccination coquelucheuse est élevée au cours des deux premières années de vie, et 10 % ont reçu un rappel à 6 ans. Enfin, 96 % avaient reçu le BCG à l'âge de 6 ans. Avec la réforme du service national, ce type d’enquête ne sera plus possible et la remise à jour du statut vaccinal ne concernera qu’un nombre limité de jeunes recrues.

Des enquêtes nationales sur échantillon sont réalisées chaque année pour évaluer la couverture vaccinale contre la grippe, et jusqu’à fin 1998, contre l’hépatite B. La couverture vaccinale contre l'hépatite B a été étudiée chaque semestre à la demande d'un producteur par un institut de sondage (Sofres médical), qui envoyait un questionnaire demandant des informations sur l'état vaccinal vis-à-vis de l'hépatite B, le prescripteur, le vaccinateur et les indications de la vaccination. L'échantillon était calculé pour être représentatif par tranches d'âge d'un an chez l'enfant et de 5-10 ans chez l'adulte, pour un total de l'ordre de 20000 familles.
Cette méthode est aussi couramment utilisée pour évaluer la couverture vaccinale contre la grippe des personnes âgées.
Elle a également été utilisée en 1998 pour connaître la couverture vaccinale rougeole-rubéole-oreillons chez les enfants de 0 à 15 ans ainsi que le nombre de doses reçues.
L'inconvénient majeur de ce type d'enquête est son prix de revient et aussi une incertitude sur sa précision : raison des non–réponses, biais lié au caractère familial de l'échantillon. Mais son avantage majeur est qu'elle donne des résultats presque en temps réel.
Enfin, une manière d'évaluer l'évolution de la couverture vaccinale est d'étudier le nombre de doses vendues (vaccin triple rougeole-rubéole-oreillons) ou le nombre de doses remboursées par la sécurité sociale (grippe). Si on ne peut tirer de ces chiffres des pourcentages très fiables, on peut néanmoins observer les tendances.

• BCG
  La vaccination BCG est administrée, dans le cadre de l'obligation de vacciner tous les enfants à l'entrée en collectivité, à 83% des enfants de 24 mois, 93 % des enfants de moyenne section de maternelle (données DREES 2003 pour l'année 2000).

• DTPolio et Coqueluche
  La vaccination associée DTPolio est administrée à une grande proportion d'enfants dès 24 mois: 98% ont reçu trois doses avant l'âge de 2 ans, et 88% ont reçu trois doses et un rappel. La composante coquelucheuse est également reçue par respectivement 97% pour 3 doses et 87% pour trois doses et un rappel (données DREES 2003 pour l'année 2000).
  Des estimations effectuées à l’échelle départementale sur les couvertures à 11 ans montrent qu’à Paris, 91 % des enfants ont reçu leur rappel de 6 ans en 1991 et, dans la Drôme, 97 % des enfants de 11 ans et 90 % de ceux de 15 ans sont à jour de leur vaccination tétanique en 1993.
  En revanche, à l’âge adulte et chez les personnes âgées, la protection est insuffisante : 70 % des hommes de 18-20 ans sont vaccinés depuis moins de cinq ans, contre 67 % des femmes. 20 % des hommes de 60-69 ans ont eu un rappel depuis moins de cinq ans ; moins de 15 % des 70-79 ans et 6 % seulement des plus de 80 ans.
  Au total, dix millions d’adultes n’auraient jamais été vaccinés contre le tétanos, en particulier les agriculteurs, ouvriers, commerçants et artisans retraités.
  Lors d’une enquête menée en 1988-1989, 94 % des adultes de 20 ans déclaraient des antécédents de vaccination, 80 % des adultes de 40 ans, 36 % de ceux de 50 ans et moins de 10 % de ceux de 70 ans. Seulement 35 % des vaccinés ont reçu un rappel depuis moins de cinq ans. Ces taux sont faibles au regard des recommandations du calendrier de vaccinations.

• Rougeole-Rubéole-Oreillons
  La couverture vaccinale vis-à-vis de la rougeole, la rubéole et les oreillons, est pour 2000 de 84% pour à 24 mois. En classe moyenne de maternelle, elle atteint pour les 3 antigènes 91% (données DREES 2003 pour l'année 2000).
  Une étude réalisée sur un échantillon de la population des enfants à 6 et 15 ans en janvier 1998 montre que l'administration de la deuxième dose ne concernait alors qu'environ 20 % d’entre eux. Les études de couverture vaccinale en cours et à venir en CM2 permettront de suivre l’évolution de la couverture par la deuxième dose.

• Hépatite B
  La couverture des enfants de moins de 2 ans est de 26% (données DREES 2003 pour l'année 2000).
  Fin 1998, la dernière estimation de la couverture vaccinale vis-à-vis de l'hépatite B par institut de sondage montrait les résultats suivants : 36 % pour les enfants de 0 à 12 ans, avec une augmentation à 88 % de 13 à 15 ans et 84 % entre 16 et 20 ans, puis une décroissance, 62 % entre 21 et 24 ans, 39 % entre 25 et 34 ans, 27 % entre 35 et 44 ans, 20 % entre 45 et 54 ans et 10 % au dessus de 55 ans.

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